Периодонтит

Зуб с кариесом перестал болеть — и вы решили, что проблема прошла? Иногда происходит ровно наоборот.

При воспалении внутри зуба пульпа — ткань с нервами и сосудами — может погибнуть. Боль действительно способна уменьшиться или исчезнуть. Но бактерии при этом никуда не деваются. Даже после исчезновения боли они могут сохраняться внутри каналов. Со временем инфекционный процесс затрагивает окружающие ткани выходя за пределы.

И именно так развивается состояние известное как периодонтит.

Периодонтит не всегда начинается с сильной боли и не всегда заканчивается удалением зуба. Во многих случаях его можно лечить эндодонтически и сохранить собственный зуб.

Почему возникает периодонтит?

Причины и процесс выглядят так:

Сначала развивается кариес, затем поражение пульпы и пульпит. Далее гибель пульпы, заражение корневого канала и воспаление участка вокруг корня — это и есть периодонтит.

Заболевание развивается из-за микроорганизмов, оставшихся в корнях больного зуба. Поэтому главная задача лечения — не просто убрать неприятные ощущения, а очистить каналы и ликвидировать причину воспаления.

На начальном этапе неприятные ощущения могут быть связаны непосредственно с поражением внутренних тканей зуба. По мере распространения инфекции за пределы корневого канала воспаление затрагивает область вокруг корня. Из-за этого привычные действия — жевание, надавливание или даже легкое постукивание по зубу — начинают причинять боль. Воспаленные ткани становятся чувствительными к механической нагрузке.

Рис. 1. Процесс развития периодонтита

Но причиной бывает не только запущенный кариес. Периодонтит может развиться и в ранее пролеченном зубе. Например, если внутри осталась инфекция, был пропущен один из каналов, нарушилась герметичность реставрации или произошло повторное инфицирование.

Как понять, что у вас периодонтит?

Проявления периодонтита индивидуальны: у одного человека заболевание вызывает выраженную боль, а у другого долгое время практически ничем себя не выдает. При активном воспалении пациент может заметить:

• дискомфорт или боль во время жевания;
• при закрытии рта, зуб как-будто мешает;
• болезненную реакцию на прикосновение;
• ноющую боль, пульсацию;
• ощущение распирания в области пораженного зуба;
• отек или изменение десны рядом с ним;
• небольшой гнойный ход на десне — свищ;
• неприятный вкус, особенно если из очага выделяется содержимое.

А вот при хроническом периодонтите воспалительный очаг может сохраняться длительное время без ярких симптомов. Зуб способен не болеть вообще. Поэтому принцип «не болит — значит, можно не лечить» здесь не работает.

Еще одна сложность — человек не всегда правильно определяет причинный зуб. Боль может ощущаться не там, где находится источник проблемы, а воспаление может быть связано с соседним зубом.

Чем периодонтит отличается от пульпита?

Эти заболевания часто путают из-за похожих названий.

Пульпит — воспаление пульпы (сердцевины зуба). При его развитии часто возникает выраженная реакция на раздражение температурой и самопроизвольная зубная боль.

Периодонтит — воспаление соседних тканей, окружающих зуб. Оно обычно связано с инфекцией, которая вышла из корневого канала в периапикальные ткани.

При заболеваниях пародонта основной источник проблемы находится в области десны и тканей, окружающих зуб.

Поэтому диагноз нельзя ставить только по жалобе «болит зуб» или по одному снимку отдельно от осмотра.

Как диагностируют периодонтит?

Диагностика начинается не со снимка, а с разговора и клинического осмотра.

Врач выясняет:

• когда появилась боль;
• реагирует ли зуб на нагрузку;
• лечили ли каналы до этого;
• были ли эпизоды отека;
• как давно установлена пломба или коронка;
• есть ли изменения десны.

Затем могут проводиться клинические тесты:

• перкуссия — постукивание по зубу;
• пальпация;
• оценка реакции пульпы;
• осмотр десны и области свищевого хода;
• проверка состояния реставрации.

После этого используются методы визуализации.

Что показывает прицельный рентген?

Основным инструментом для оценки состояния корневых структур и прилегающих тканей служит прицельный снимок. Он позволяет выявить даже незначительные трансформации кости в проекции верхушки корня, которые являются ключевыми индикаторами периапикального воспаления.

Но двухмерный снимок имеет ограничения: сложная анатомия корней и каналов может быть недостаточно хорошо видна.

Когда нужно КТ?

КТ — компьютерная томография — создает трехмерное изображение зуба и окружающих тканей.

Она может быть особенно полезна, когда нужно разобраться:

• где проходит сложный корневой канал;
• есть ли дополнительный или пропущенный канал;
• насколько распространен периапикальный очаг;
• есть ли признаки осложнений;
• почему сохраняется воспаление после предыдущего лечения;
• возможно ли повторное эндодонтическое лечение.

КТ не является обязательным исследованием для каждого пациента с периодонтитом. Ее назначают тогда, когда трехмерная информация нужна для решения конкретной диагностической или лечебной задачи.

Клиническое наблюдение

Иногда пациент приходит с жалобой на один зуб, а после диагностики выясняется, что причина находится рядом. Поэтому качественная диагностика должна отвечать не только на вопрос «есть ли воспаление?», но и на вопрос «какой именно зуб является источником проблемы и почему?»

Диагноз периодонтита устанавливают по совокупности данных — жалоб, клинического осмотра, тестов и рентгенологической диагностики. КТ особенно ценно в сложных и спорных случаях.

Как лечат периодонтит?

Главная задача лечения — устранить инфекцию из системы корней и создать условия для заживления тканей вокруг корня.

Обычно эндодонтическое лечение включает несколько этапов:

• обезболивание;
• изоляцию зуба с помощью коффердама;
• создание доступа к корням;
• поиск всех каналов;
• определение рабочей длины;
• механическую обработку полостей;
• ирригацию — промывание специальными растворами;
• обтурацию — герметичное заполнение обработанных участков;
• восстановление анатомической формы коронковой части;
• контроль результата.

Каждый этап решает свою задачу.

Чтобы канал было легко очистить и плотно запломбировать, его предварительно обрабатывают специальными инструментами: срезают пораженный дентин и выглаживают стенки, делая полость доступной для всех последующих этапов лечения.  Ирригация помогает воздействовать на микроорганизмы и органические остатки в тех участках, куда инструмент не всегда может попасть.

Зачем нужен стоматологический микроскоп?

Индивидуальная анатомия каналов нередко создает серьезные трудности — они могут быть неожиданно узкими, иметь сложные изгибы и нетипичное расположение.

Микроскоп кардинально меняет ситуацию, превращая практически слепую зону в хорошо контролируемое пространство: становятся видны мельчайшие устья, скрытые разветвления, трещины и фрагменты старого пломбировочного материала.

Наибольшую пользу от микроскопической техники получают пациенты со сложными первичными случаями и те, кому требуется повторная эндодонтия.

Рис. 2. Стоматологический микроскоп в клинике iDСтом

Зачем нужен апекслокатор?

Апекслокатор помогает определить рабочую длину корневого канала. Его показания и результаты оценивают вместе с другими методами диагностики, а не отдельно от них.

Миф

«Если удалить нерв, зуб уже не может болеть».

После удаления пульпы внутри зуба действительно нет нервной ткани, но ткани вокруг корня остаются живыми. Если в системе каналов сохраняется инфекция, воспаление может продолжаться именно в периапикальной области.

Лечение периодонтита направлено на контроль инфекции внутри корневой системы. Современная эндодонтия использует комбинацию механической обработки, ирригации, визуального контроля и герметичной обтурации.

Можно ли вылечить периодонтит без удаления зуба?

Во многих случаях — да. Сам факт наличия периапикального очага еще не означает, что зуб нужно удалять.

Врач оценивает:

• насколько разрушена коронковая часть;
• можно ли качественно обработать корневые каналы;
• состояние корней;
• наличие трещины или вертикального перелома корня;
• состояние окружающих тканей;
• качество предыдущего эндодонтического лечения;
• можно ли надежно восстановить зуб после лечения.

Если зуб уже лечили, может потребоваться эндодонтическое перелечивание.

При нем врач удаляет старый материал из каналов, повторно проходит участки, ищет возможные причины сохранения инфекции и проводит повторную обработку.

Причиной неудачи предыдущего лечения может быть:

• пропущенный канал;
• недостаточная обработка;
• сложная анатомия;
• повторное инфицирование;
• нарушение герметичности зуба.

В некоторых случаях рассматривается хирургическое лечение, например апикальная хирургия с удалением (резекцией) патологически измененных тканей и обработкой области верхушки корня.

Удаление становится вариантом, когда сохранить зуб предсказуемо невозможно — например, при вертикальном переломе корня или критическом разрушении зуба.

Что будет, если периодонтит не лечить?

Хронический процесс может долго почти не беспокоить человека, но это не означает, что он остановился.

Возможны:

• увеличение периапикального очага;
• разрушение окружающей костной ткани;
• формирование свищевого хода;
• периодические обострения;
• появление боли и отека;
• распространение одонтогенной инфекции за пределы области зуба;
• в конечном итоге — потеря зуба.

Особенно внимательно нужно относиться к быстро нарастающему отеку, повышению температуры, выраженному ухудшению самочувствия, затруднению глотания, открывания рта или дыхания. В таких ситуациях требуется срочная медицинская помощь.

Антибиотики при этом не являются самостоятельным способом лечения периодонтита. Они могут назначаться врачом в определенных клинических ситуациях, но не заменяют устранение источника инфекции в корневой системе.

Периодонтит не стоит оставлять без внимания даже при отсутствии боли. Чем раньше определена причина воспаления, тем больше возможностей для сохранения зуба.

Как понять, что лечение периодонтита прошло успешно?

Успешное эндодонтическое лечение предполагает устранение симптомов, отсутствие признаков сохраняющейся инфекции и благоприятную динамику периапикальных тканей.

Первый ориентир — самочувствие: исчезают боль, болезненность при накусывании и другие симптомы.

После лечения каналов не менее важна надежная реставрация зуба. Если восстановленный зуб остается негерметичным или недостаточно защищен от нагрузки, риск повторного инфицирования и повреждения увеличивается.

Иногда человек прекращает наблюдение сразу после исчезновения боли. Но отсутствие симптомов — только один из критериев результата.

Сколько стоит лечение периодонтита в Санкт-Петербурге?

Стоимость зависит от конкретной клинической ситуации.

Перелечивание ранее обработанных каналов часто сложнее первичного лечения, поскольку врачу приходится удалять старые материалы, искать причины неудачи и работать с уже измененной анатомией.

Поэтому корректная стоимость определяется после диагностики и составления плана лечения, а не только по названию заболевания.

Цена лечения периодонтита формируется индивидуально. Чем сложнее анатомия и предыдущая история зуба, тем больше этапов может потребоваться.